Entenda como garantir o acesso a tratamentos essenciais para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em 2025. Este artigo detalha a cobertura dos planos de saúde, as limitações de sessões e o processo para obter terapias e medicamentos pelo SUS, incluindo a via judicial.
Introdução
O diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) marca o início de uma jornada complexa para as famílias, onde a busca por informação e direitos se torna uma prioridade. Para que a pessoa com autismo possa se desenvolver plenamente e alcançar sua autonomia, é fundamental o acesso a tratamentos, terapias e medicamentos de forma contínua e integral. A intervenção precoce e multidisciplinar, que inclui terapias como Análise do Comportamento Aplicada (ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, é comprovadamente eficaz e melhora significativamente a qualidade de vida.
No Brasil, os direitos das pessoas com TEA são garantidos por uma série de leis, como a Lei Berenice Piana (Lei nº 12.764/2012), que as reconhece como pessoas com deficiência. No entanto, o caminho para garantir o acesso a tratamentos nem sempre é simples. Famílias frequentemente enfrentam a limitação de sessões por parte dos planos de saúde, a burocracia do Sistema Único de Saúde (SUS) e a necessidade de recorrer à Justiça para garantir o que é seu por direito.
Este artigo foi elaborado para ser um guia completo e prático, desvendando os direitos e os mecanismos legais disponíveis para a comunidade autista em 2025. Abordaremos os desafios e as soluções para a cobertura dos planos de saúde, a solicitação de medicamentos pelo SUS e os critérios para a judicialização da saúde, oferecendo um roteiro claro para que as famílias possam lutar por um tratamento digno e adequado.
Cobertura dos Planos de Saúde: Direitos e Limitações
Os planos de saúde têm um papel crucial no acesso a tratamentos de pessoas com TEA. A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, junto com as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelecem as regras de cobertura.
A Evolução da Cobertura
Por muitos anos, os planos de saúde negavam ou limitavam a cobertura de terapias para o autismo, alegando que elas não estavam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Contudo, uma série de decisões judiciais e, mais recentemente, mudanças legislativas, alteraram esse cenário.
Em 2022, a ANS publicou a Resolução Normativa nº 541, que revogou a limitação do número de sessões para terapias de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA. Essa decisão foi um marco, reforçando a jurisprudência já consolidada no Superior Tribunal de Justiça (STJ) que considerava abusiva a limitação de sessões de terapias multidisciplinares. Em 2025, o entendimento já está solidificado e a negativa de cobertura com base na limitação de sessões é considerada ilegal.
As Terapias Essenciais e a Cobertura
A intervenção para o TEA é tipicamente multidisciplinar. As terapias mais comuns e essenciais são:
- Análise do Comportamento Aplicada (ABA): É a terapia mais prescrita para o autismo, com vasta evidência científica de sua eficácia. A cobertura de ABA é obrigatória e deve ser ilimitada, desde que haja prescrição médica.
- Fonoaudiologia: Essencial para o desenvolvimento da comunicação verbal e não verbal.
- Terapia Ocupacional: Ajuda na integração sensorial e no desenvolvimento de habilidades para o dia a dia.
- Psicoterapia (com psicólogo): Auxilia no desenvolvimento de habilidades sociais e emocionais.
- Fisioterapia: Importante para o desenvolvimento motor.
- Outras Terapias: Dependendo da prescrição médica, outras terapias como musicoterapia, equoterapia e hidroterapia também podem ser solicitadas. A tendência da jurisprudência em 2025 é garantir a cobertura de terapias que, embora não estejam no rol da ANS, são essenciais para o tratamento.
Exemplo Real: A família de um menino de 5 anos com TEA, após o diagnóstico, recebeu a prescrição médica para 20 sessões semanais de ABA, 5 de fonoaudiologia e 5 de terapia ocupacional. O plano de saúde inicialmente autorizou apenas 40 sessões anuais de cada terapia, citando as regras antigas. Com base na jurisprudência atual do STJ e na Resolução Normativa da ANS, a família entrou com uma notificação extrajudicial e, sem sucesso, uma ação na Justiça. O juiz concedeu uma liminar para que o plano de saúde autorizasse imediatamente a cobertura integral, baseando-se no princípio de que a limitação contraria o próprio objetivo do contrato de saúde.
Cobertura de Terapeutas Não Credenciados
Muitas famílias optam por profissionais que não fazem parte da rede credenciada do plano de saúde, geralmente por serem especialistas em TEA com métodos específicos, como a ABA. Neste caso, o plano de saúde tem a obrigação de cobrir os custos do tratamento, desde que a operadora não disponha de um profissional credenciado que atenda à necessidade do paciente no mesmo município. A regra, conhecida como “reembolso integral”, é uma garantia importante para o acesso a tratamentos de qualidade. O valor do reembolso não pode ser limitado à tabela interna do plano, mas sim ao valor do tratamento.
Exemplo Prático: Uma terapeuta ABA especialista cobra R$ 200 por sessão e o plano de saúde só autoriza o reembolso de R$ 50. A família pode ingressar com uma ação judicial para garantir o reembolso integral do valor cobrado, desde que comprove a necessidade e a ausência de profissional especializado na rede credenciada. A Justiça tem dado ganho de causa para as famílias, entendendo que a limitação do reembolso é uma forma de restringir o acesso ao tratamento.
Acesso a Medicamentos pelo SUS e a Judicialização da Saúde
O acesso a tratamentos também inclui medicamentos, que podem ser prescritos para controlar sintomas associados ao TEA, como irritabilidade, agressividade ou hiperatividade. A distribuição de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) é regida por listas e protocolos clínicos.
Medicamentos no SUS
O SUS tem a responsabilidade de fornecer os medicamentos essenciais para o tratamento de diversas doenças. Para o TEA, o medicamento mais comum disponibilizado é a Risperidona, indicada para o tratamento de irritabilidade associada ao autismo. A inclusão de novos medicamentos no SUS é um processo longo, que depende da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), que analisa a eficácia, segurança e custo-benefício.
Exemplo Real: Uma mãe, com um filho com TEA que precisava de Risperidona, descobriu que o medicamento não estava disponível no posto de saúde. Após verificar que o remédio estava na lista do SUS, ela procurou a defensoria pública, que enviou uma notificação à Secretaria de Saúde do Município. O remédio foi disponibilizado em poucos dias, mostrando que a falta de informação e a burocracia são muitas vezes os maiores obstáculos para o acesso a medicamentos.
Solicitação de Medicamentos na Justiça
Quando um medicamento é negado pelo SUS ou não está disponível na lista oficial, a última alternativa é a judicialização. O Supremo Tribunal Federal (STF) estabeleceu critérios para a concessão de medicamentos não padronizados pelo SUS via judicial, com um entendimento que se consolidou em 2024.
Os critérios são:
- Comprovação da hipossuficiência (falta de condições financeiras para comprar o medicamento).
- Comprovação de que o medicamento é o único eficaz para o tratamento, com laudo médico detalhado.
- Comprovação de que não existe substituto terapêutico disponível na lista do SUS.
Se a pessoa com autismo e sua família cumprem esses requisitos, um advogado ou a defensoria pública podem entrar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do medicamento.
Exemplo Prático: Um adolescente com TEA, que não respondia à Risperidona, precisava de um medicamento mais moderno e importado, que não estava no Rol do SUS. Com laudos médicos detalhados que atestavam a ineficácia da terapia padrão e a necessidade urgente do novo remédio, a família entrou na Justiça. O juiz, após análise das evidências científicas e da situação de vulnerabilidade da família, determinou que o Estado fornecesse o medicamento, mesmo com seu alto custo. Essa decisão, embasada na garantia constitucional do direito à saúde, exemplifica a importância da judicialização para casos específicos e urgentes.
1. O Papel dos Protocolos Clínicos
Os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde são documentos que orientam os profissionais sobre o tratamento de diversas doenças. A inclusão de diretrizes específicas para o TEA no SUS foi um avanço, mas a falta de protocolos claros para terapias como a ABA ainda é um desafio. Muitas vezes, a falta de diretrizes nacionais é usada como argumento para limitar o acesso a tratamentos, mas a jurisprudência brasileira tem superado essa barreira, garantindo o direito à terapia com base na prescrição médica.
2. A Importância do Laudo Médico e do Relatório Multidisciplinar
Para qualquer solicitação, seja para planos de saúde ou para o SUS, a documentação é o pilar do processo. O laudo médico que atesta o TEA deve ser detalhado e seguir as diretrizes dos órgãos competentes. Além do laudo, é crucial ter relatórios detalhados dos terapeutas, justificando a frequência e o tipo de terapia.
Exemplo: Um fonoaudiólogo que atende uma criança com autismo deve descrever no relatório a evolução da criança, as dificuldades que ainda persistem e a necessidade de continuar as sessões, especificando a frequência. Esse documento é fundamental para que um juiz ou um auditor de plano de saúde entenda a necessidade do tratamento.
3. O Caminho da Judicialização
A judicialização da saúde, embora muitas vezes necessária, não deve ser a primeira opção. O ideal é esgotar as vias administrativas:
- Contato com o plano de saúde/SUS: Formalize a solicitação de forma escrita e guarde os comprovantes.
- Notificação Extrajudicial: Com a ajuda de um advogado, envie uma notificação para o plano de saúde ou órgão público, informando sobre a ilegalidade da negativa e dando um prazo para a regularização.
- Ação Judicial: Se as tentativas anteriores falharem, a ação judicial é a via para garantir o direito. O advogado deve solicitar uma liminar, que é uma decisão provisória para que o tratamento seja iniciado o mais rápido possível.
4. Os Desafios na Prática
Mesmo com a legislação e a jurisprudência favoráveis, a realidade pode ser desafiadora. A falta de profissionais especializados, a demora nos processos judiciais e a burocracia são obstáculos reais. A comunidade autista, as associações de pais e os profissionais de saúde têm um papel fundamental na fiscalização e na luta por um sistema de saúde mais inclusivo e eficiente.
Exemplo: Em uma cidade do interior, a única clínica especializada em ABA estava a 200 km de distância da família. O plano de saúde negou o reembolso do deslocamento e da estadia, alegando que esses custos não estavam previstos em contrato. A família, com acesso a tratamentos de qualidade ameaçado, teve que entrar na Justiça para garantir a cobertura dos custos indiretos, evidenciando que a luta pelo direito à saúde vai além da terapia em si.
Conclusão
O acesso a tratamentos, terapias e medicamentos é um direito fundamental de toda pessoa com Transtorno do Espectro Autista. O cenário jurídico em 2025, com a consolidação de entendimentos que derrubam as limitações de sessões e a clareza sobre a judicialização de medicamentos, oferece um roteiro mais seguro para as famílias.
A Lei Berenice Piana, o Estatuto da Pessoa com Deficiência e a jurisprudência do STJ e de outros tribunais são as ferramentas legais que garantem a integralidade da atenção à saúde. No entanto, é fundamental que as famílias estejam informadas sobre seus direitos, organizem a documentação corretamente e, se necessário, busquem o auxílio de profissionais do direito. A luta por um acesso a tratamentos digno é contínua, mas a legislação brasileira tem evoluído para garantir que a inclusão seja mais do que apenas um ideal, tornando-se uma realidade para milhões de pessoas.
Quer uma consulta profissional agora? Chame nós pelo botão de whatsApp a cima ou nos chame na rede social @julianapbarretoadv
Volte para a HOME
A imagem destacada foi utilizada do freepik – link direto pra imagem
A primeira imagem do texto foi utilizada do Freepik – link direto pra imagem
A segunda imagem do texto foi utilizada do Unsplash – link direto pra imagem
