Entenda os seus direitos em relação ao plano de saúde em 2025. Descubra como a Lei Berenice Piana proíbe a recusa indevida de cobertura e como lutar para garantir terapias e tratamentos para pessoas com autismo.
Introdução
O diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) é o ponto de partida para uma busca incansável por terapias, tratamentos e apoio. Em meio a essa jornada, o plano de saúde deveria ser um aliado fundamental, um instrumento para garantir a saúde e o desenvolvimento da pessoa com autismo. No entanto, muitas famílias se deparam com um obstáculo inesperado: a recusa indevida de cobertura, a limitação de sessões ou a negação de terapias essenciais, com a justificativa de que o diagnóstico de autismo não estaria no rol de procedimentos obrigatórios ou que o tratamento não seria coberto.
Essa prática abusiva, no entanto, é ilegal e frontalmente combatida pela legislação brasileira. A Lei Berenice Piana (Lei nº 12.764/2012) foi um marco que reconheceu o TEA como uma deficiência para todos os efeitos legais, abrindo caminho para a garantia de direitos. A partir dela, o plano de saúde não pode mais usar o diagnóstico de autismo como motivo para recusar a contratação ou a cobertura de procedimentos.
Este artigo foi elaborado para ser um guia completo e detalhado sobre a proibição da recusa indevida pelo plano de saúde em 2025. Abordaremos os aspectos legais, os tipos de negativas mais comuns, as estratégias para combatê-las e o papel crucial da jurisprudência. Nosso objetivo é fornecer as ferramentas necessárias para que as famílias possam lutar por um tratamento integral, sem o obstáculo da recusa indevida.
A Recusa Indevida: Um Problema Comum e Ilegal
A recusa indevida de cobertura por plano de saúde é, infelizmente, uma realidade para muitas famílias com pessoas autistas. As operadoras de plano de saúde utilizam uma série de argumentos para negar o acesso a tratamentos, como a alegação de que a terapia não é parte do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a limitação do número de sessões ou a falta de profissionais credenciados.
A Lei Berenice Piana, no entanto, foi taxativa ao equiparar o autismo a uma deficiência. Com isso, os direitos previstos para as pessoas com deficiência se aplicam às pessoas com TEA. O Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) reforça esse entendimento, estabelecendo que é dever do plano de saúde fornecer a cobertura integral e não recusar o tratamento.
Argumentos Abusivos e Ilegítimos do Plano de Saúde
As operadoras de plano de saúde costumam usar os seguintes argumentos, todos ilegais, para a recusa indevida:
- Limitação de Sessões: A alegação de que há um número máximo de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia ou fisioterapia é uma das recusas mais comuns. Essa limitação é expressamente combatida pela jurisprudência, que entende que a quantidade de sessões deve ser determinada pelo médico ou terapeuta, de acordo com a necessidade do paciente, e não pelo plano de saúde.
- Não Cobertura de Terapia ABA: A Análise do Comportamento Aplicada (ABA) é a terapia mais recomendada para o tratamento do autismo. No entanto, alguns planos de saúde alegam que a terapia ABA não está no Rol da ANS. Essa recusa indevida é ilegal, pois a jurisprudência já pacificou o entendimento de que a lista da ANS é meramente exemplificativa, e não exaustiva. Se o médico prescreve, o plano de saúde deve cobrir.
- Carência para Doenças Preexistentes: Algumas operadoras tentam impor períodos de carência de até 24 meses, alegando que o autismo seria uma doença preexistente. O diagnóstico de autismo não pode ser usado para impor uma carência adicional ou para negar a cobertura.
- Negativa de Terapeutas Específicos: As famílias que buscam profissionais especializados fora da rede credenciada do plano de saúde são, muitas vezes, confrontadas com a recusa indevida do reembolso integral, com a alegação de que só cobririam o valor da sua tabela interna. Quando não há profissionais qualificados na rede, o plano de saúde é obrigado a cobrir integralmente os custos de terapias com profissionais particulares.
Exemplo Real: Uma mãe, com um filho de 4 anos com autismo, recebeu a prescrição médica para 30 horas semanais de terapia ABA. O plano de saúde autorizou apenas 10 sessões de psicoterapia por ano, alegando que o tratamento era experimental. A mãe, ciente de que se tratava de uma recusa indevida, procurou um advogado. A ação judicial resultou em uma liminar que obrigou o plano de saúde a autorizar imediatamente as 30 horas semanais de terapia ABA, além de proibir qualquer recusa indevida futura. A decisão reforçou que a limitação de sessões e a negativa de cobertura por falta de previsão no Rol da ANS são ilegais.
A Força da Lei e da Jurisprudência em 2025
A batalha contra a recusa indevida tem um forte respaldo legal. A Lei Berenice Piana foi a primeira e mais importante peça legislativa a garantir os direitos da pessoa autista. O Estatuto da Pessoa com Deficiência reforçou a obrigação do plano de saúde em fornecer cobertura integral para todos os tratamentos.
Em 2022, o Supremo Tribunal de Justiça (STJ) deu um passo decisivo ao consolidar o entendimento de que o Rol de Procedimentos da ANS é meramente exemplificativo. Essa decisão foi um divisor de águas e fortaleceu a luta das famílias contra a recusa indevida. A partir de então, a prescrição médica é o que deve nortear o tratamento, e o plano de saúde é obrigado a cobrir o que for essencial para a saúde do paciente.
Passos para Lutar contra a Recusa Indevida
- Guarde a Prescrição Médica: O primeiro passo é ter em mãos uma prescrição médica detalhada e clara, que justifique a necessidade das terapias, o número de sessões e o tipo de tratamento. O médico deve especificar que o tratamento é a única forma de garantir a saúde e o desenvolvimento do paciente.
- Solicite a Negativa por Escrito: Se o plano de saúde recusar a cobertura, exija que a negativa seja formalizada por escrito, com a justificativa. A negativa por escrito é a principal prova para a recusa indevida.
- Registre uma Reclamação na ANS: O próximo passo é registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A reclamação formal pode levar o plano de saúde a reverter a decisão e, se não o fizer, servirá como prova para uma ação judicial.
- Judicialização: A via judicial é o caminho mais eficaz para combater a recusa indevida. Com a ajuda de um advogado especializado em direito da saúde, a família pode entrar com uma ação judicial para garantir a cobertura. Em muitos casos, é possível solicitar uma liminar, que é uma decisão de urgência que obriga o plano de saúde a fornecer o tratamento imediatamente, sem precisar esperar o final do processo.
Exemplo Real: Um adolescente com autismo de nível moderado necessitava de terapias com psicomotricista e equoterapia, ambas negadas pelo plano de saúde por não estarem no rol da ANS. Os pais, com a negativa em mãos e com laudos médicos que comprovavam a importância das terapias para o desenvolvimento do adolescente, entraram com uma ação judicial. O juiz, com base na jurisprudência do STJ, concedeu a liminar, obrigando o plano de saúde a cobrir imediatamente as terapias, ressaltando que a falta de previsão no rol da ANS não pode servir como pretexto para a recusa indevida de um tratamento necessário.
O Plano de Saúde e a Cobertura para Medicamentos e Profissionais Particulares
A luta contra a recusa indevida não se limita apenas às terapias, mas se estende a medicamentos e à cobertura de profissionais que não fazem parte da rede credenciada do plano de saúde.
Cobertura de Medicamentos
Se um médico prescreve um medicamento para o tratamento de sintomas associados ao autismo, o plano de saúde tem o dever de cobri-lo, desde que o remédio não seja de uso domiciliar, como é o caso de remédios para o controle de crises convulsivas ou outros sintomas neurológicos. A recusa indevida de um medicamento que faz parte do tratamento é uma violação do contrato e do direito do consumidor.
Profissionais Particulares e o Reembolso Integral
Muitas famílias preferem profissionais particulares que são especializados no tratamento do autismo, como terapeutas ABA com certificações específicas. Se o plano de saúde não tiver um profissional com a mesma especialidade ou qualificação na sua rede credenciada, a operadora é obrigada a reembolsar integralmente os custos do tratamento particular. A recusa indevida do reembolso com base na tabela interna do plano de saúde é considerada abusiva, pois limita a liberdade de escolha do consumidor e, principalmente, prejudica o tratamento.
Exemplo Real: Uma criança com autismo precisava de uma terapia ABA com um supervisor que não estava na rede credenciada do plano de saúde. Os pais optaram por pagar o tratamento particular e, ao solicitar o reembolso, o plano de saúde ofereceu um valor irrisório, alegando que o valor estava de acordo com sua tabela interna. Os pais, com o auxílio de um advogado, entraram com uma ação. O juiz determinou que o plano de saúde fizesse o reembolso integral de todos os gastos, com a justificativa de que a recusa indevida violava o princípio da boa-fé e o direito ao tratamento integral.
O Papel do Ministério Público e as Denúncias
Além da via judicial, o Ministério Público (MP) tem um papel crucial na fiscalização do cumprimento da lei. O MP pode ser acionado para mediar conflitos entre famílias e operadoras de plano de saúde ou para entrar com ações civis públicas contra operadoras que praticam a recusa indevida em larga escala. A denúncia ao MP é uma forma de combater a ilegalidade e garantir que outras famílias não passem pelo mesmo problema.
O plano de saúde deve ser um parceiro, não um obstáculo. A Lei Berenice Piana e o entendimento da jurisprudência consolidaram o direito à cobertura integral, e a recusa indevida é uma prática que deve ser combatida. Conhecer a lei e ter a documentação correta são os primeiros passos para assegurar que a pessoa com autismo receba o tratamento de que necessita, sem barreiras ou negativas.
Conclusão
A recusa indevida de cobertura por plano de saúde é uma violação grave dos direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista. A Lei Berenice Piana foi um marco que mudou o cenário legal, e a jurisprudência brasileira em 2025 reforça que o plano de saúde é obrigado a cobrir todas as terapias e tratamentos prescritos pelo médico, independentemente de estarem no Rol da ANS.
A luta contra a recusa indevida exige informação, organização e, muitas vezes, a via judicial. No entanto, é um caminho necessário para garantir a saúde e o bem-estar da pessoa com autismo. A proibição da recusa indevida é uma conquista da comunidade, e a lei está do lado de quem busca o tratamento integral. Não aceite um “não” como resposta. Lute pelos seus direitos.
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